■　サービスお申込み手順②－フォームの記入－　■
下記のご質問にもれなくご記入の上お送りください。
　
【コース選択】
　次のサービスの中からお申込みされる内容に該当するサービスを選択して下さい。
　　☆サービスの選択☆
　
【お客様情報】
　ご契約頂く方の情報をご記入下さい。
利用開始希望日 月　日からの開設を希望したい
契約種別 個人　　 法人(団体)
　
ご契約者名法人契約の方は会社・団体名をお書き下さい。
誕生日(記入例：1971-10-25)
ご担当者名法人契約のみお書き下さい。
部　署
郵便番号(記入例：123-5678)
住　所
連絡先E-Mail
連絡先TEL(記入例：03-1234-5678)
連絡先FAX(記入例：03-4321-5678)
弊社からのデータ送付方法 FAXにて送付　　 連絡先メールアドレスに連絡
　
【アカウント情報】
　弊社からの連絡用メールアドレスとして使用しますので、必ずご記入下さい。 　
■お申込みアカウント名
　　Mail：xxxxxx@12-3.JP（両サービス共通　弊社からの連絡用メールアドレスとなります）
　　ＨＰ：http://xxxxxx.12-3.jp/（お手軽サービス希望の方のみ）　のｘｘｘｘｘｘの部分になります。
　　3文字～8文字以内の英数小文字で指定して下さい(a～z、0～9)。理想は先頭アルファベットの6桁です。
　　　第１希望［］　　 第２希望［］　　 第３希望［］
[お支払方法について]
■お支払方法について下記の中からご選択下さい。

■お支払周期について下記の中からご選択下さい。

■クレジットカードのお支払希望の方は下記に必要事項をお書き下さい。
クレジットカード番号：
ご利用カード有効期限：（記入例：2004/08）
ご利用カード契約者名：（記入例：MISAKI TANAKA)
【ドメイン情報】
　【１２－３．ＪＰ】ホスティングサービスをご希望の方は下記事項も必ずご記入下さい。
運用希望ドメイン 　　　
ご希望ドメインの契約時の現状についてご回答下さい。
②～④に該当する方は現在サービスを受けているプロバイダ名をお書き下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　
■アンケート
・【１２－３．ＪＰ】をどこで知りましたか？出来るだけ具体的にサイト名等を教えて下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　
・現在ホームページをお持ちですか？お持ちの場合はアドレスを教えて下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　
・運営予定内容を簡単に教えてください。
　　　　　　　　　　　　　　　　

記入もれの場合には空送信のチェックがかかります。ご注意下さい。
お申込→お申込規約の確認→フォーム記入→内容確認→お申込完了！

レンタルエリアサービスプロバイダ【１２－３．ＪＰ（いちにのさん）】
一般第二種電気通信事業者　E-14-2038
大阪府大阪市中央区森ノ宮中央2-7-14　〒540-0003
お問合せは　 info@12-3.jp 又は FAX(専用)06-4794-1235まで